فرم درخواست شرکت در برنامه رنگین کمان

  1. جنسیت*
  2. سن*
  3. نام و نام خانوادگی فرزند*
  4. کد ملی یا شماره شناسنامه*
     
  5. تاریخ تولد (دقیق مطابق شناسنامه)*
  6. نام پدر*
  7. محل تولد*
  8. نام مدرسه*
  9. استان محل سکونت*
  10. منطقه تهران یا شهرستان محل سکونت خود را بنویسید*
  11. آیا فرزند عزیزمان تاکنون در برنامه رنگین‌کمان شبکه 5 شرکت کرده است؟*
  12. در صورتی که فرزند دلبندمان، ویژگی و استعداد خاصی (هر نوع استعداد یا ویژگی) دارد و یا در حل مسئله، قصه‌سازی و اجرای تئاتر تجربه پیشین دارد، همراه با توضیحات کامل اینجا نوشته شود در ( در غیر این صورت ذکر شود نداریم)*
  13. در صورتی که فرزند دلبندمان فرزند شهید یا جانباز یا ایثارگر هستند همراه با توضیحات کامل اینجا نوشته شود(در غیر این صورت ذکر شود نداریم):*
  14. با توجه به اینکه در نظر است در مناسبت‌های مختلف ملی دینی (نظیر روز پرستار، روز آتش‌نشانی، روز پلیس، روز پست، روز کارمند، روز پاسدار، روز نیروی هوایی، روز پزشک و ....) برنامه متناسب با این روزها طراحی و تولید شود شغل والدین با توضیحات کامل نوشته شود
  15. شغل پدر*
  16. شغل مادر*
  17. نام و نام خانوادگی همراه*
  18. شماره همراه*
     
  19. شماره رابط*
     
  20. لطفا تصویر صفحه اول شناسنامه کودک پیوست شود.*
  21. تصویر فرزند ( می توانید با تلفن همراه خود نیز این تصویر را تهیه کنید )*