فرم درخواست شرکت در برنامه رنگین کمان
  1. جنسیت*
    Invalid Input
  2. سن*
    Invalid Input
  3. نام و نام خانوادگی فرزند*
    Invalid Input
  4. کد ملی یا شماره شناسنامه*
    Invalid Input
  5. تاریخ تولد (دقیق مطابق شناسنامه)*
    Invalid Input
  6. نام پدر*
    Invalid Input
  7. محل تولد*
    Invalid Input
  8. نام مدرسه*
    Invalid Input
  9. استان محل سکونت*
    Invalid Input
  10. منطقه تهران یا شهرستان محل سکونت خود را بنویسید*
    Invalid Input
  11. آیا فرزند عزیزمان تاکنون در برنامه رنگین‌کمان شبکه 5 شرکت کرده است؟*
    Invalid Input
  12. در صورتی که کودک عزیز قبلا در برنامه کودک تلویزیون شرکت کرده ، چه برنامه ای و چه سالی بوده است ؟
    Invalid Input
  13. در صورتی که فرزند دلبندمان، ویژگی و استعداد خاصی (هر نوع استعداد یا ویژگی) دارد و یا در حل مسئله، قصه‌سازی و اجرای تئاتر تجربه پیشین دارد، همراه با توضیحات کامل اینجا نوشته شود در ( در غیر این صورت ذکر شود نداریم)*
    Invalid Input
  14. در صورتی که فرزند دلبندمان فرزند شهید یا جانباز یا ایثارگر هستند همراه با توضیحات کامل اینجا نوشته شود(در غیر این صورت ذکر شود نداریم):*
    Invalid Input
  15. با توجه به اینکه در نظر است در مناسبت‌های مختلف ملی دینی (نظیر روز پرستار، روز آتش‌نشانی، روز پلیس، روز پست، روز کارمند، روز پاسدار، روز نیروی هوایی، روز پزشک و ....) برنامه متناسب با این روزها طراحی و تولید شود شغل والدین با توضیحات کامل نوشته شود
  16. شغل پدر*
    Invalid Input
  17. شغل مادر*
    Invalid Input
  18. نام و نام خانوادگی همراه*
    Invalid Input
  19. شماره همراه*
    Invalid Input
  20. شماره رابط*
    Invalid Input
  21. لطفا تصویر صفحه اول شناسنامه کودک پیوست شود.*
    Invalid Input
  22. تصویر فرزند ( می توانید با تلفن همراه خود نیز این تصویر را تهیه کنید )*
    Invalid Input
  23. *
       RefreshInvalid Input